Gevoelsmatig héél lang geleden, om precies te zijn begin dit jaar, verschenen er publicaties in de medische vakpers over een probleem dat héél ver weg leek, om precies te zijn in Wuhan.

‘Die trokken onze aandacht’, vertelt internist Erik Klok van het Leids Universitair Medisch Centrum. Het LUMC in het algemeen en Klok in het bijzonder zijn gespecialiseerd in trombose, de vorming van stolsels in je bloed. Om te voorkomen dat je bij een klein wondje al helemaal doodbloedt, vormt je bloed een stolsel om zo de wond verstoppen. Als dat niet in een wond gebeurt maar ‘spontaan’ in je bloedvaten, heb je een probleem: dan kan juist de ader of slagader verstopt raken. Afhankelijk van de plek en de grootte kan dat levensbedreigend zijn.

Stollingssysteem

‘In die publicaties zagen we dat het stollingssysteem in patiënten met covid-19 werd geactiveerd, maar er werd met geen woord gesproken over de trombose zelf. Dat is opvallend, want dat klopt niet met ons beeld. Bij hevig lichamelijk trauma of andere ernstige ziektes die gepaard gaan met stollingsactivatie zie je niet alleen een verandering in de bloedwaarden – die activatie – maar ook echte stolling.’

Toen het coronavirus ook in Nederland opdook, bleek bij overleg met collega’s in Breda en Rotterdam dat hier wel relatief veel stolsels werden gezien. Klok: ‘Die discrepantie deed ons besluiten om het uit te gaan zoeken.’ Onderzoekers uit Leiden, het Erasmus MC in Rotterdam en het Amphia-ziekenhuis in Breda werkten samen aan een onderzoek naar 184 covid-patiënten die op de intensive care lagen. Vond er bij hen trombose plaats?

Dat kun je vaststellen met ultrasonografie – vooral bekend als de ‘echo’ voor zwangere vrouwen – maar soms wordt het echt lastig. ‘Bij een vermoeden van een stolsel in de longslagader, een zogeheten longembolie, moet een patiënt een CT-scan ondergaan’, legt Klok uit. ‘Dat is nu nog moeilijker, vanwege de isolatie die je bij covid-patiënten wilt handhaven. De beveiliging moet ingeschakeld om de route vrij te houden, de scanruimte moet gedesinfecteerd. Als je patiënt ook nog aan de beademing ligt, wordt het een gevaarlijke tour. De drempel is dus hoog.’

Ongehoord hoog

Maar nu wordt ‘ie ietsje lager’. Klok, zijn collega prof. dr Menno Huisman, de Rotterdamse intensivist Rik Endeman en hun collega’s vonden namelijk belangrijke cijfers. Van die 184 patiënten hadden er 25 een potentieel dodelijke longembolie en 6 anderen een stolsel op een andere plek in het lichaam.

Als je alles optelde met een zogenoemde cumulatieve incidentie, waarbij het voorkomen van een ziekte over een bepaalde tijdsperiode wordt berekend, had zelfs meer dan dertig procent van de patiënten een vorm van trombose. Is dat veel? ‘Ongehoord hoog’, aldus Klok. ‘Zoiets hadden we nog nooit gezien.’

Dat is belangrijk om te weten, want trombose is te behandelen en in potentie zelfs te voorkomen. ‘Dit moesten we zo snel mogelijk delen met onze collega’s’, blikt Klok terug. ‘Met de Nederlandse Internisten Vereniging hebben we twee webinars gegeven die goed zijn bekeken. En het moest de vakpers in: wij hebben contact gezocht met de redactie van Thrombosis Research: het moest echt snel. Zij stemden daarmee in, en het stuk is in recordtijd beoordeeld door onafhankelijke referenten, aangepast volgens de daaruit volgende aanwijzingen, en gepubliceerd. Er zaten vijf dagen tussen het moment dat we de data hadden, en de online publicatie.’ Voor normale wetenschappelijke publicaties is een wachttijd van vele maanden niet uitzonderlijk lang.

Het stuk sloeg aan: het wordt steeds duidelijker dat dit coronavirus niet alleen een longziekte veroorzaakt, maar de patiënten op allerlei manieren ziek maakt. Science pakte het op, en CNN, en NBC News, Washington Post en nog veel meer. ‘Dit soort gegevens maken verschil in hoe we patiënten behandelen’, legt Klok uit. ‘Nu zijn er in verschillende landen nieuwe richtlijnen voor de behandeling van covid, waarin het belang van trombose wordt meegenomen.’

Totale destructie

Waarom de ziekte gepaard gaat met bloedstolsels is nog niet helemaal duidelijk. Sowieso zijn er een aantal risicofactoren zoals zuurstofgebrek, overgewicht en een gebrek aan beweging die bij deze patiënten samenkomen, maar mogelijk is er meer aan de hand. ‘Het zou kunnen dat de totale destructie van longcellen trombose in de kleinste longvaatjes veroorzaakt. Dat zou heel bijzonder zijn, maar vooralsnog is het alleen speculatie.’

Ook belangrijk om te beseffen: het gaat hier over intensive-care-patiënten. ‘Bij de mensen die gewoon op de afdeling liggen, komt er al een stuk minder trombose voor. Bij patiënten die zulke milde klachten hebben dat ze thuis kunnen blijven, is de kans vermoedelijk nog kleiner. Aan de andere kant: als honderdduizend mensen milde corona-klachten hebben, zal een deel hier wel degelijk mee te maken hebben. Als er dan een knik in het ziekteverloop zit, ineens iets niet goed gaat, denk dan ook aan trombose, en onderzoek het.’

Preventief bloedverdunners geven aan elke coronapatiënt is dan weer geen goed idee, stelt de arts. ‘Dan krijg je een verhoogd risico op ernstige bloedingen. We weten niet hoe die balans uitvalt voor deze patiëntengroep, dus moeten we daar niet toe overgaan.’

Mensen die van zichzelf weten dat ze gevoeliger zijn voor trombose, hoeven van Klok ook niet per se voorzichtiger te zijn. ‘We hebben in Nederland goede regels om de kans op besmetting te verlagen. Als je je daaraan houdt, zou je genetische risicoprofiel voor trombose niet zoveel uit moeten maken.’