Het onderzoek naar hartproblemen bij vrouwen loopt achter, en om dat te begrijpen moet je kijken naar de geschiedenis, zegt Hester den Ruijter, hoogleraar Hart- en vaatziekten bij vrouwen aan het UMC Utrecht.
‘In de jaren zestig en zeventig werd het puur gezien als een mannenziekte. Mannen werden vaker en jonger getroffen door acute hartinfarcten en andere hart- en vaatziekten. Dat het vaker voorkwam bij mannen dan bij vrouwen, lag ook aan de rol van de vrouw in de samenleving. Ik denk dan aan mijn oma, die stond bedden op te schudden en matten te kloppen.’
Vrouwen deden veel fysiek actiever werk waarmee je het risico op hartproblemen voorkomt, terwijl de mannen naar kantoor gingen. ‘Nu werken vrouwen ook achter computers, ze drinken meer, roken meer en hebben in die zin een ongezonde leefstijl aangenomen.’
Daar komt bij dat er een verschil is tussen hartklachten bij mannen en vrouwen. Het blijft makkelijker om een hartprobleem bij mannen te diagnosticeren. ‘Bij mannen zijn de klachten onmiskenbaar en acuut. De kransslagaders voorzien je hart van bloed: als daar ernstige slagaderverkalking ontstaat die het vat blokkeert, kun je een hartaanval krijgen. Die verkalking zie je veel bij mannen, maar minder bij vrouwen. Bij vrouwen zijn het vaker de kleinere vaten in het hart die minder goed functioneren. Dat levert minder acute klachten op en is dus moeilijker te ontdekken.’
Geen behandeling
Die klachten leiden ook niet altijd direct tot een hartaanval. ‘Er ontstaat bij vrouwen meer twijfel: het type klachten is chronischer en daardoor is het moeilijker op te pikken.’
Een andere factor die de diagnose bij vrouwen bemoeilijkt, is dat er minder verder wordt getest. Den Ruijter: ‘De leidraad voor doortesten naar hart- en vaatziekten bij patiënten – vaak vrouwen – zonder ernstige slagaderverkalking komt pas uit 2020, en zelfs nu twijfelen veel artsen daar nog over. Het is een test die belastend is voor de patiënt, en er is ook nog steeds geen goede behandeling mogelijk. Zorgprofessionals en sommige patiënten vragen zich dan af: wat is de zin van een diagnose stellen als er toch geen behandeling is?’
Toch zijn daar toch meerdere redenen voor, betoogt Den Ruijter. ‘Een diagnose is belangrijk voor veel mensen: het verklaart hun klachten en helpt ook bij de acceptatie van een hartprobleem. Verder kan na een diagnose worden ingezet op het verhelpen van sommige klachten. En het is belangrijk voor het onderzoek, want alleen dan komen we verder.’
Na de menopauze neemt het risico op hartklachten bij vrouwen toe. ‘Onderzoek naar hormonen is een ingewikkelde puzzel geweest in de afgelopen decennia. Daarbij is vooral gekeken naar hormonen en reproductieve problematiek, maar het verband tussen hormonen en hart- en vaatziekten en daaraan verbonden medicatie, levensloop en risico’s, daar hebben we niet genoeg zicht op.’
Achterstand
Hoewel de aandacht voor vrouwen in geneeskundig onderzoek groeit, is de achterstand nog lang niet weggewerkt. Dat is ook zo makkelijk niet, zegt Den Ruijter. ‘We zijn er nog niet. Bij basale vraagstellingen in het laboratorium waarbij mechanismen onderzocht worden is het nog niet erg populair om apart naar vrouwen en mannen te kijken.
‘Er is weliswaar de neiging om het af te dwingen. Financiers die zeggen: neem vrouwen én mannen mee, laat zien dat je de data apart analyseert en publiceert. Tijdschriften die vragen: lever data apart aan voor mannen én vrouwen. Dat is zinnig, maar heeft toch niet het gewenste effect, sterker nog, het schiet bij sommige mensen in het verkeerde keelgat. Eigenlijk wil je dat het bekijken van de rol van sekse en gender op je onderzoeksresultaten vanuit inspiratie gaat: het willen doen van goede wetenschap. Binnen het onderzoek zijn allerlei kenmerken belangrijk: etniciteit, leeftijd. Maar wereldwijd is biologisch gezien mannen-vrouwen de grootste groep.’
Zelf is Den Ruijter ‘toevallig’ op het pad van specifiek onderzoek naar vrouwen terechtgekomen. ‘Ik bestudeerde slagaderverkalking in een laboratorium waar al eens gekeken was naar man-vrouwverschillen in slagaderverkalking. Daarnaast had ik colleges van professor Angela Maas, een cardioloog uit Nijmegen. Zij wees erop dat de verschillen bij mannen en vrouwen maar weinig onderzocht werden. Toen dacht ik, daar moet meer muziek inzitten. Ik keek naar mijn eigen data en dacht: verhip. Dat ben ik gaan uitpluizen.
‘Je ziet het niet als je het niet weet. We zijn in de geneeskunde heel erg gewend om in patiënten en controles te denken. Het verschil tussen ziek en gezond is nog steeds groter dan het verschil tussen man en vrouw. Als je dan man-vrouw erbij doet heb je nog een extra criterium om te onderzoeken.’
Vrouwelijk leiderschap
Daar komt bij dat het nog steeds moeite kost om meer vrouwen in studies te krijgen. ‘Waarom weten we niet helemaal zeker. We zien in ieder geval dat de criteria om mee te doen aan zo’n studie nog steeds meer gericht zijn op mannelijke karakteristieken. Verder lezen vrouwen het patient-informed consent beter, ze zijn veel kritischer, stellen meer vragen en ervaren meer risico’s bij experimentele behandeling. Daar komt bij dat vrouwen in de gezochte leeftijdscategorie vaak heel druk zijn: ze zorgen voor kleinkinderen maar werken vaak zelf ook nog steeds.’
Den Ruijters onderzoeksteam herkent twee factoren die belangrijk zijn om toch vrouwen aan te trekken: ‘Vrouwelijk leiderschap helpt. We zien dat als publicaties een eerste of laatste vrouwelijk auteur hebben, vrouwelijke onderzoeksdeelnemers sneller bereid zijn om mee te werken. Ook lijkt het belangrijk om goed te kijken waar je vrouwen vraagt om mee te doen aan onderzoek: bij huisartsen, cardiologische centra verspreid door Nederland, perifere ziekenhuizen lukt het beter meer vrouwen in studies te krijgen, dus niet alleen gespecialiseerde ziekenhuizen.
‘Het geeft een enorme extra laag aan het onderzoek. Je wilt uiteindelijk toe naar gelijkwaardige zorg voor mannen en vrouwen met hartklachten.’
Elk jaar organiseert Universiteit Leiden op of rond Internationale Vrouwendag, 8 maart, de Annie Romein-Verschoorlezing. De lezing vindt dit jaar plaats op 8 maart vanaf 20.00 (inloop 19.30) in het Groot Auditorium van het Academiegebouw Toegang is gratis, aanmelden is verplicht via de site van de universiteit.