Het ligt niet aan de patiënten met depressie, benadrukt psycholoog Eiko Fried. ‘Ik bedoel zeker niet dat zij geen hulp of behandeling nodig hebben. Ze hebben duidelijk een ernstige aandoening.’ Ook de artsen en klinisch psychologen die ze behandelen doen niets verkeerd. ‘Zij hebben geleerd dat ze de psychiatrie-bijbel DSM niet letterlijk moeten nemen. Ze weten zelf wel of de persoon tegenover ze depressief is of niet.’

Het probleem zit hem vooral bij de wetenschappers – psychologen, maar ook farmacologen, sociologen en nog veel meer – die onderzoek doen naar depressie.

Het probleem is namelijk dat onduidelijk is wat depressie precies is. Fried: ‘Major Depressive Disorder heeft gefaald, als categorie.’
Neem bijvoorbeeld de vraag hoe je vaststelt of iemand depressief is, en hoe erg. Een clinicus kan dat, zoals gezegd, wel vaststellen, maar voor grootschalige onderzoeken met duizenden mensen is dat vaak te veel werk. Dan gebruiken de onderzoekers een vragenlijstje. De zogeheten ‘CES-D lijst’ vraagt onder meer of de patiënten huilbuien hadden, de afgelopen week, en of ze zich evenveel waard voelden als andere mensen. De twintig vragen leveren maximaal 60 punten op, en vanaf 16 punten telt iemand als depressief.

So far, so good. Behalve dan, dat er nog zes van zulke vragenlijsten rondgaan. En dat die lijsten allemaal andere vragen stellen. Twee jaar geleden zette Fried ze op een rijtje in het Journal of Affective Disorders: de vragenlijsten overlappen slechts voor een klein gedeelte. Voor de kenners: ze hebben een overlap van 0.36. Alles bij elkaar meten ze 52 verschillende symptomen, zoals toegenomen eetlust, afgenomen eetlust, slaapgebrek, extreem veel slapen, een rijtje met negatieve gevoelens of juist het onvermogen om dingen te voelen.

Fried: ‘Stel je voor dat je wilt weten of je HIV hebt, en de dokter zegt: ik heb meerdere testen, waarvan de resultaten van de één nauwelijks iets zeggen over de resultaten van de andere. Hoe zou je reageren?’

En dan is hij nog heel aardig geweest voor de lijstjes. Als de bewoordingen op elkaar leken (‘ik voelde me verdrietig’ of ‘ik voelde me depri’) telde dat als hetzelfde, en als ze tegenovergesteld waren (‘ik ben pessimistisch’ of ‘ik ben hoopvol over de toekomst’) ook. Psychologen weten dondersgoed dat je dan op papier hetzelfde vraagt, maar toch andere antwoorden kan verwachten, maar, zo zegt Fried: ‘Ik probeer hier wat ruimte te geven. Er wordt al hard genoeg teruggeduwd zonder dat ik over zulke kleinere punten begin.’

Het resultaat is dan ook dat iemand volgens de ene test wel depressief kan zijn, en volgens de andere test niet. ‘En vervolgens vullen mensen een 0 of een 1 in bij het bijbehorende vakje, en gaan ze, bijvoorbeeld, een genetische analyse doen. Bij schizofrenie werkt dat en is een behoorlijk gedeelte van de variantie te verklaren met genen. Er zijn wel depressie-genen gevonden, maar die zeggen veel minder.’

Ook nemen onderzoekers maar zelden de moeite om de keuze voor een bepaalde test te verantwoorden. Een masterstudent van Fried is honderd publicaties aan het doorspitten, om te zien hoe vaak wordt uitgelegd waarom een bepaalde vragenlijst is gehanteerd. ‘Zelden, lijkt het. We kijken niet eens of het een góede motivatie is; ze zijn er gewoon niet. Het lijkt wel alsof iedereen denkt dat die testen uitwisselbaar zijn.’

Nog vervelender: het opent de weg naar slecht wetenschappelijk gedrag. Als je een antidepressivum hebt gemaakt en wil dat het wordt toegelaten op de markt, test je met vier à vijf van die schalen, en publiceer je de resultaten met alleen de schaal waar jouw pil de beste resultaten haalt. ‘Met meerdere schalen werken zou het probleem hier deels oplossen, maar dan moet je ze juist allemaal laten zien.’

En dan is er nog het probleem dat sommige testen ook verschijnselen meten die bijwerkingen van de medicatie kunnen zijn. ‘De Hamilton Depression Rating Scale meet bijvoorbeeld vooral somatische symptomen. Dat komt omdat hij ontworpen is voor mensen die zo extreem depressief zijn dat ze in een kliniek zijn opgenomen. Als iemand er zo erg aan toe is dat hij of zij ’s morgens zijn bed niet uitkomt, ga je er met een vragenlijst weinig uit krijgen. Dus scoor je op de dingen die zijn waar te nemen. Als je hem – tegen de bedoeling van meneer Hamilton in – gebruikt om buiten de kliniek mensen mee te beoordelen, kan het mis gaan. Iemand krijgt bijvoorbeeld als gevolg van de medicatie minder zelfmoordneigingen en een betere stemming, maar ook slaapproblemen en een afgenomen libido. De totaalscore op de vragenlijst blijft dan hetzelfde, zodat je ten onrechte denkt dat je medicijn niet werkt.’

Het probleem is niet zozeer dat die vragenlijsten slecht zijn in het vastleggen van depressie, het probleem is dat die ziekte zo ongrijpbaar is. Is het überhaupt één ding? ‘Goede vraag’, zegt Fried, ‘Daar heb ik namelijk mijn proefschrift over geschreven. Je hebt al die symptomen van depressie; welke combinaties daarvan kom je tegen in het echt? Zijn er subtypes?’ Ja en nee, zo bleek. Onder zo’n 3500 mensen vond Fried meer dan duizend unieke combinaties van symptomen. Die kon je wel indelen in groepjes van mensen die meer op elkaar lijken, maar als je één subtype had, had je meestal ook een paar andere.

Fried: ‘Of depressie wel echt een ding is? Iets hoeft helemaal niet “de waarheid” te zijn, om nuttig te wezen. Als u tegen mij vertelt dat Bob bang is voor honden, kan ik u zeggen waar hij ongeveer last van heeft, dat hij cognitieve gedragstherapie moet ondergaan om er vanaf te komen, en dat die gemiddeld bij zoveel procent van de patiënten succesvol is. Zijn zulke sociale angsten “echt”? Geen idee, maar het is een nuttige categorie. Als u mij nu zegt dat Bob depressief is, weet ik zo goed als niets. Oorzaak, symptomen, hoe hem het beste te behandelen? Ik weet het niet. Dat is wat ik bedoel als ik zeg dat de categorie faalt.

‘Slapeloosheid, daarentegen, is een ding. Ik kan het meten. En als je je eenmaal toelegt op symptomen, gaat er een wereld van mogelijkheden open. Ik ben nu bezig met een drie jaar durend project waarin ik allerlei studies naar medicatie en psychotherapeutische aanpakken met elkaar vergelijk. Bij welke behandeling gaan welke symptomen omhoog of omlaag? We zouden eigenlijk gewoon allemaal tien jaar lang symptomen moeten meten en leren begrijpen, en dan pas een nieuwe DSM gaan bouwen. De huidige constructen zijn dinosaurussen, ergens in de jaren vijftig door witte mannen opgebouwd om relatief willekeurige redenen.’