Stel, je hebt hoofdpijn en je neemt daarvoor paracetamol’, zegt Merve Karacaoglu. ‘Je leest de bijsluiter waarin staat dat misselijkheid een mogelijke bijwerking is en voelt je direct misselijk, terwijl het medicijn nog niet eens in je bloedbaan is opgenomen. Dat is een nocebo-effect. Heel simpel gezegd is het tegenovergestelde van het placebo-effect.’ Daar voel je je beter omdat je gelooft in een middel dat eigenlijk niet werkt.

Voor haar promotieonderzoek keek Karacaoglu naar het verschil in nocebo-effect tussen gezonde mensen en mensen met fybromyalgie: een ziekte die leidt tot chronische pijn, stijfheid en vermoeidheid. ‘Bij gezonde mensen geldt: als je hoofdpijn hebt, neem je een pijnstiller en verdwijnt de pijn. Bij mensen met chronische pijn is de pijn er altijd. Daarom verwachtten we dat zij sterkere nocebo-effecten zouden ervaren. Chronische pijn is namelijk moeilijker te behandelen dan acute pijn. Maar uit het onderzoek bleek dat juist gezonde mensen sterkere pijn ervoeren.’

Over het nocebo-effect is – in tegenstelling tot het placebo-effect – nog maar weinig bekend, terwijl het effect net zo groot kan zijn.

Karacaoglu: ‘Kijk bijvoorbeeld naar het ontwikkelen van een medicijn. Een manier om dit te doen, is door middel van een placebo-controlled trial. Daar verwacht je altijd een bepaalde mate van symptoomverlichting, simpelweg omdat mensen een behandeling krijgen. Stel: de behandeling is tachtig procent effectief, dan kun je met positief denken, dat placebo-effect, de effectiviteit naar negentig procent krijgen.

‘Andersom werkt dat ook zo met het nocebo-effect: als een behandeling tachtig procent effectief is, maar de patiënt verwacht een negatieve uitkomst, dan kan de effectiviteit zakken naar zeventig of zestig procent.’

Door meer aandacht te vestigen op het placebo- en nocebo-effect van medicijnen, kunnen behandelingen dus op termijn efficiënter worden gemaakt. ‘Onze onderzoeksgroep ontwikkelt bijvoorbeeld communicatietrainingen voor het bespreken van moeilijke behandelingen. Die kunnen artsen gebruiken om het nocebo-effect niet op te wekken.’

Karacaoglu was benieuwd welke factoren nocebo zouden kunnen voorspellen. ‘Iedereen is er in principe gevoelig voor, maar sommige mensen zijn er vatbaarder voor. Als je weet wie dat zijn, kun je mensen in de praktijk makkelijker screenen en dus ook helpen.’

Het nocebo-effect krijg je door zowel door het opdoen van nieuwe informatie (het lezen van een bijsluiter, instructies van een arts) maar ook door conditionering, bijvoorbeeld na een slechte ervaring bij een eerdere behandeling.

Het onderzoek bestond uit twee losse studies. In het eerste deel werd een nep-apparaatje gebruikt, waarvan de deelnemers konden zien of het aanstond. ‘We gaven deelnemers, zowel gezonde vrouwen als de vrouwen met chronische pijn, een pijnprikkel op de duimnagel. We kozen deze plek omdat het een van de weinige “neutrale gebieden” is: vrouwen met fybromyalgie hebben bijna overal in het lichaam wijdverspreide chronische pijn.

‘Telkens als we een hogere pijnprikkel gaven, zetten we ook het nep-apparaatje aan. Als het nep-apparaatje uit stond gaven we een lagere pijnprikkel. Daarna deden we een paar rondes waarbij we de pijnprikkel stabiel hielden, maar het nep-apparaatje soms wel aanzetten. Als mensen op zo’n moment toch meer pijn ervoeren, was er sprake van een nocebo-effect.

Angst

Opvallend genoeg was het nocebo-effect bij gezonde vrouwen makkelijker te creëren dan bij chronische pijnpatiënten, tegen de verwachting van de onderzoekers in. ‘Ik denk dat het feit dat het in een laboratoriumomgeving was, de studie heeft beïnvloed. Tijdens de studie moest ik mensen experimentele pijn toedienen. Pijn ontvangen is een spannende situatie, dus mensen gaan niet op een ontspannen manier naar het lab toe.

‘Angst is juist een van de factoren die bijdraagt aan het nocebo-effect. Mensen die niet gewend zijn aan pijn, hebben misschien juist een hogere graad van angst. Mensen met chronische pijn zijn eraan gewend om op onvoorspelbare momenten door de dag heen ineens pijn te krijgen. Misschien is zo’n gecontroleerde setting als een lab voor hen juist minder eng.’

Het tweede deel van het onderzoek richtte zich op het bewust beïnvloeden van het nocebo-effect. ‘Dit deel van het onderzoek werd alleen toegepast op de gezonde mensen. In dit onderdeel probeerden we het nocebo-effect om te draaien. Eerst vertelden we mensen dat het apparaat niets deed, maar dat ze waarschijnlijk toch meer pijn zouden voelen. Daarna vertelden we ze juist dat de behandeling de pijn niet erger, maar juist beter zou maken.

Aan- en afleren

‘We wilden ontdekken: mensen kunnen nocebo-effecten aanleren, maar kunnen ze die ook weer afleren? En ja, dat lijkt mogelijk. Opvallend genoeg is de groep die het meest gevoelig is voor het aanleren van het effect, ook het meest vatbaar voor het afleren. Als dat afleren mogelijk is, kan een patiënt met behulp van bijvoorbeeld een arts of psycholoog leren om de nocebo-effecten los te koppelen van de behandeling.

‘We zagen bijvoorbeeld dat iemand met laag optimisme en hoge angst gevoeliger is voor het nocebo-effect. Als je deze voorspellende factoren kent, kun je mensen in de praktijk beter screenen. Iemand die bijvoorbeeld door een eerdere slechte ervaring angstig is voor een bepaalde behandeling, zou baat kunnen hebben bij psychologische behandeling om het nocebo-effect te verminderen.’