Bijsluiter: dit artikel kan de verwachting wekken dat placebo’s belangrijke geneesmiddelen zijn. Dat zijn ze ook, zij het dat het vooral middelen ter geneeskunst zijn, en dat geneeskunde verder gaat dan dat. Een arts schrijft bij voorkeur middelen voor die beter, nog beter, werken dan een placebo. Het placebo-effect kan geen kanker genezen of geamputeerde ledematen laten aangroeien. Een placebo is niet hetzelfde als een medicijn.

Jarenlang werden placebo’s zelfs gezien als datgene wat een geneesmiddel juist niet is. De letterlijke vertaling - ‘ik zal behagen’ - klinkt al als een verwijt. Je wil onderzoek doen naar een stofje waarvan je hoopt dat het helpt tegen een ziekte. Je neemt een groep patiënten: de ene helft krijgt jouw stofje en de andere helft krijgt een suikerpil, of een injectie met een zoutoplossing. Zonder de tweede groep is je onderzoek geen knip voor de neus waard, want vrijwel altijd worden allebei de groepen beter.

Pas als de eerste groep vaker beter wordt dan de tweede, dan heeft je stofje daadwerkelijk een farmacologische werking. De aandacht van de geneeskunde gaat dan ook sterk uit naar dit soort stofjes. Sinds de negentiende eeuw, toen dat hele idee van een wetenschappelijke basis postvatte in de artsenij, is de kans dat een bezoek aan een arts u ook daadwerkelijk geneest enorm toegenomen. Wie longontsteking heeft, krijgt liever antibiotica dan een aderlating.

Omslag

Maar hoe zit het met die tweede groep en hun nepmedicijn? Waarom helpt een suikerpil beter dan geruststellende woorden? Daar wordt steeds meer onderzoek naar gedaan. ‘Tot een paar jaar geleden was het placebo-effect een buitenbeentje, iets waar mensen het niet over wilden hebben’, vertelt hoogleraar gezondheidspsychologie Andrea Evers. ‘De afgelopen jaren is er een enorme omslag gemaakt. Er is meer draagvlak voor onderzoek, en artsen zijn het erover eens dat dit soort effecten een grote rol spelen in hun dagelijks handelen: “Ik weet allang dat het belangrijk is wat ik zeg als ik een antidepressivum voorschrijf”, zeggen ze nu.’

Ook nieuw: het gebruik van hersenonderzoek om te begrijpen wat er precies gebeurt terwijl de behaagpil aan het placeboën is. Dat helpt ook meteen verklaren waarom bij sommige Alzheimer-patiënten het placebo-effect minder sterk is: bij hen zijn de betrokken delen van de hersenen aangetast. Verder verschijnen er steeds meer studies met echte patiënten, in plaats van uit de kantine geplukte psychologiestudenten die een pijnprikkel krijgen, gecombineerd met een al dan niet echte pijnstiller.

Kort samengevat: een placebo werkt omdat je verwacht dat het werkt. Net zoals je lichaam alvast extra speeksel aanmaakt als het verwacht dat je gaat eten, zo maakt het extra pijnstillende stofjes als het verwacht dat er pijn wordt gestild.

Dat het placebo-effect ‘tussen de oren’ zit, betekent echter niet dat het vaag, ongrijpbaar of niet echt zou zijn. Alles zit tussen de oren. Er bestaat geen duidelijke scheiding tussen lichaam en geest; een ziekte grijpt dus altijd op allebei aan, en een medicijn ook. En lichaam en geest grijpen in op elkaar, zoals placebo’s soms op indrukwekkende wijze laten zien. De Italiaanse neuroloog Fabrizio Benedetti toonde bijvoorbeeld aan dat Parkinson-patiënten die een zoutoplossing krijgen, vervolgens niet alleen minder last hebben van hun ziekte, maar ook meer aanmaken van de dopamine waar bij hen een tekort aan is. Er gebeurt hier iets echts en iets meetbaars, kortom.

Eerlijke nep

De Amerikaanse placebo-onderzoeker Ted Kaptchuk deed een inspirerende studie naar mensen met prikkelbare-darm-syndroom. Die kregen uitvoerig te horen over het placebo dat hij ze voorschreef: dat in talloze studies de werkzaamheid van placebo’s was bewezen, en dat ze vaak zelfs even effectief bleken als ‘echte’ medicijnen. Die patiënten gingen er met grote stappen op vooruit: een placebo werkt dus zelfs als je weet dat je een placebo krijgt.

Kaptchuk, Benedetti en andere grote namen uit de placebokunde zijn vanaf zondag live te bewonderen in Leiden, op het eerste wereldcongres dat Evers en haar collega’s organiseren namens de Society for Interdiciplinary Placebo Studies.

In een ander experiment van Kaptchuk kregen astmatici een inhaler met een placebo erin. Die werkte aantoonbaar niet: de longfunctie van de patiënten ging er niet op vooruit. Maar desgevraagd gaven ze wél aan dat ze zich minder benauwd voelden – voor hun ervaring maakte het niet uit of ze nou een medicijn kregen of een placebo.

‘Ik ben blij met alle aandacht die er nu ineens is voor dit onderwerp’, vertelt Evers. ‘De geneeskunde draaide vroeger alleen om middelen, terwijl er nu meer aandacht is voor de omgang met een ziekte en alles wat in de spreekkamer gebeurt, bijvoorbeeld hoe een arts een medicijn voorschrijft. Dat is een superbelangrijke verruiming van het vakgebied.’ Behalve artsen en psychologen staan er ook neurobiologen, epidemiologen, ethici en filosofen op de sprekerslijst.

Consensus

Evers: ‘Op de eerste dag van het congres komen we met alle topexperts samen, om een gezamenlijke uitspraak te doen over de klinische implicaties van het placebo-effect. Er zijn nu heel veel bevindingen uit het lab, maar hoe vertaal je die naar de spreekkamer? Hoeveel kan je nu al verantwoord zeggen, en aanbevelen voor de praktijk?’

Over de precieze inhoud van die consensus gaan ze het die dag nog hebben, maar in elk geval zal er staan dat patiënten geïnformeerd moeten worden over de werking van placebo-effecten, en dat artsen training moeten hebben in de omgang met het placebo-effect en de donkere tegenhanger ervan, de nocebo.

Want dat bestaat dus ook: als je negatieve verwachtingen hebt van een middel, vergroot dat de kans dat die vervolgens werkelijkheid worden. Evers: ‘In een Nederlandse studie bij borstkankerpatiënten kreeg en gedeelte van hen veel voorlichting over bijwerkingen, en de andere groep minder. Dan blijkt dat die eerste groep vervolgens veel meer bijwerkingen rapporteert. Hoe relevant kan het zijn voor de arts? De tijd is rijp om met klinische aanbevelingen te komen.’ 

Society for Interdisciplinary Placebo Studies conference on placebo studies, Stadsgehoorzaal, 2-4 april, 

Kleurenpil werkt beter

Suggestie en verwachtingen spelen een grote rol bij de behandeling van klachten. Juist bij placebo-onderzoek zie je dat prachtig terug. Een Amsterdamse meta-analyse uit 2000 suggereert bijvoorbeeld dat vier placebo-tabletjes per dag beter werken tegen darmzweren dan twee.

Sommige behandelaars lijken meer placebo-effecten op te roepen dan andere, en er lijken ook grote verschillen tussen patiënten te zitten. Wie vergelijkbare onderzoeken uit verschillende landen naast elkaar zet, kan ook grote verschillen aantreffen: zo waren namaak-maagzuurremmers stukken effectiever bij Duitsers dan bij Brazilianen.

Blauwe en groene pillen werken kalmerender dan witte, en het lijkt erop dat vrolijke kleurtjes zoals geel beter helpen tegen depressieve klachten. Een placebo met een bekende merknaam erop stilt hoofdpijn beter dan een anonieme pil. Het placebo-effect lijkt steeds sterker te worden, vooral in de VS. Dat komt vooral omdat onderzoeken grondiger aangepakt worden, maar er zijn onderzoekers die vermoeden dat de vele reclames voor medicijnen – dat is daar legaal – hier ook een rol in spelen.

Bart Braun