Wetenschap
De rode werkt het beste
Placebo’s zijn waarschijnlijk de meest voorgeschreven medicijnen in de geschiedenis van de geneeskunde. Begrijpelijk, want ze werken echt. Toch kun je dat als arts niet maken, betogen Leidse ethici.
Bart Braun
woensdag 6 juni 2012
Beeld uit The Matrix.

We schrijven september 1943. De geallieerde troepen vielen Zuid-Italië binnen, een gebied dat zij toen nog beschouwden als ‘de zachte onderbuik van de As’. Die zachtheid viel tegen: opgeblazen bruggen, wegversperring en landmijnen vertraagden de opmars zo lang dat de Duitsers versterkingen konden laten komen. De invasie werd moeilijker dan gedacht, en een van de mensen die daardoor in de problemen kwamen was luitenant-kolonel Henry Knowles Beecher.

Beecher was anesthetist in een militair hospitaal vol gewonde soldaten, en zijn morfine raakte op. Een van zijn verpleegsters diende met de moed der wanhoop maar spuitjes met lichtgezouten water uit, waarvan ze zei dat het morfine was. Het hielp.

Na de oorlog ging Beecher terug naar de universiteit van Harvard, maar de indruk was gemaakt. In 1955 schreef hij een historisch artikel over zijn ervaringen: The Powerful Placebo. Daarin legde hij uit dat in elk geval een gedeelte van de werking van een medicijn berust op de suggestie dat het zal werken. Als je wilt weten of een medicijn echt werkt, moet je het dus vergelijken met een suggestieve namaak-behandeling. De behandelde groep moet béter beter worden dan de groep die de placebo kreeg.

Beecher verdient veel eer, maar hij is niet de ontdekker van het placebo-effect. Vermoedelijk wist de allereerste sjamaan-heler ooit al hoeveel er met een goed verhaal en wat rituelen te bereiken viel. Eeuwenlang hebben dokters placebo’s voorgeschreven, deels omdat ze domweg niets beters hadden. Het gebeurt nu nog steeds: in februari publiceerden Duitse onderzoekers in het vakblad Family Practice over een enquête onder Beierse huisartsen. 88 Procent van hen had het afgelopen jaar nog een placebo voorgeschreven. Dat hoeft niet per se een melksuikerpil te zijn: een arts die bij virale infecties antibiotica – die werken tegen bacteriën – voorschrijft, gebruikt ook een vorm van placebo. Een arts die Prozac of Seroxat voorschrijft bij milde depressies ook: pas bij zware depressies presteren die middelen beter dan een placebo.

Dat soort voorschrijfgedrag is begrijpelijk, want een placebo-effect is nog altijd beter dan helemaal geen effect. De suikerpillen en zoutwater-injecties zijn goedkoop, ze hebben weinig bijwerkingen en mede dankzij Beecher zijn er duizenden studies gedaan waarin hun werking is aangetoond. Een tijdelijke en beperkte werking, maar toch: als je niets beters hebt, waarom zou je dan geen placebo voorschrijven?

‘Als je als arts aan je patiënt voorstelt om een placebo te gebruiken, dan is dat acceptabel’, vertelt ethica Dorothea Touwen. ‘Maar dat is meestal niet wat in zo’n geval gebeurt. Zo’n arts schrijft iets voor waarvan hij weet dat het niets doet. Dan pleeg je in feite bedrog. De arts-patiënt relatie moet gebaseerd zijn op vertrouwen; de patiënt moet weten wat er aan de hand is.’

Touwen schreef samen met haar collega prof.dr. Dick Engberts een artikel over de ethiek van placebogebruik voor het vaktijdschrift European Journal of Neuropsychopharmacology. Niet alleen artsen, maar ook onderzoekers grijpen te makkelijk naar de placebo, betogen de Leidenaars. Als er al een behandeling is voor een aandoening, moet je die als controle gebruiken in plaats van de placebo, want dan krijgen de mensen in de controlegroep een betere behandeling en heeft je resultaat meer betekenis.

De ethica is gefascineerd door het placebo-effect: ‘De pijnstillende werking is heel sterk, maar niet bij iedereen even sterk. Rode pillen werken het beste, maar blauwe placebo’s lijken rustgevender te zijn. Nog curieuzer is het dat ze ook tijdelijk lijken te werken tegen hoge bloeddruk. Pijnbeleving is subjectief, maar van bloeddruk denk je dat het puur fysiologisch is. Fascinerend, die relatie tussen lichaam en geest.’

Overigens moet opgemerkt worden dat er in 2010 een groot overzichtsartikel verscheen naar het placebo-effect: alle studies waarin behalve een placebo ook helemaal niet behandeld werd, werden naast elkaar gelegd. Die bloeddruk is een uitzondering: zodra je naar echt meetbare dingen kijkt, doet een placebo niet zoveel. Het effect is vooral merkbaar bij dingen waar patiënten de onderzoeker over moeten vertellen: pijn, jeuk, depressiviteit, vermoeidheid. Laten dat nou precies de klachten zijn waar je als huisarts – zowel in Nederland als in Beieren - mee dood wordt gegooid.

Regelmatig vragen patiënten met dat soort klachten zèlf om een placebo – of in elk geval om iets waarvan de arts weet dat het niet beter werkt dan een placebo. Bloesemtherapie, homeopathie, behandeling met zogenaamd helende kristallen, handoplegging, enzovoort. En een groot gedeelte van hen beweert ook baat te hebben bij die behandelingen. Touwen: ‘Artsen zeggen dan “Begrijpelijk, die homeopaat geeft heel veel aandacht, daar hebben wij geen tijd voor.” Bij dat soort behandelaars wordt je complete doopceel gelicht. Een hoop van die dingen zouden we in de reguliere zorg ook kunnen gebruiken. Dat klinkt als een open deur, maar in het huidige financieringssysteem past dat niet zo goed.

‘De placebo blijft op gespannen voet staan met onze ambitie van eerlijkheid. Je moet het vooral niet doen om alleen maar van een lastige patiënt af te komen. De patiënt is geen klant zoals in een witgoedzaak, en het is zeker niet zo dat de patiënt precies bepaalt wat er gebeurt. Als arts heb je daar je professionele zeggenschap over. Maar placebo’s zijn echt het andere uiterste.’

Placebo’s…

…worden sterker

Tenminste, daar lijkt het op. Sommige medicijnen die eerder de vergelijking met de placebo doorstonden, hebben daar steeds meer moeite mee. Daar zijn twee interessante verklaringen voor.

In Nederland blijven we er nog grotendeels van verschoond, maar in veel andere landen is reclame voor geneesmiddelen toegestaan. Er wordt in die landen ook steeds meer geadverteerd voor medicijnen. Proefpersonen in die landen zijn dus al getraind om allerlei positieve verwachtingen te hebben op het moment dat ze een bekend pilletje met een merknaam erin krijgen; ook als er in dat pilletje alleen maar pillendeeg zit.

Een andere oorzaak is dat de medicijnproeven zich verplaatsen naar landen in de Derde Wereld, omdat dat goedkoper is. Je zou denken dat een proef een proef is, of je hem nou uitvoert in Leiden of in Bangladesh. Dat is bij dit soort experimenten niet zo: inwoners van ontwikkelingslanden hebben vaak zeer hoge verwachtingen van de westerse geneeskunde. Omdat placebo’s werken bij de gratie van de verwachting dat ze werken, zie je in die landen een sterker placebo-effect.

…kunnen kwaad

Als een patiënt de verwachting heeft dat zijn pil allerlei nare bijwerkingen gaat veroorzaken, is de kans dat hij die bijwerkingen krijgt groter, ook als hij een pil met niks krijgt. Vergeetachtigheid, slaperigheid, spijsverteringsproblemen, jeuk, hoofdpijn: in medicijnstudies rapporteert ongeveer een kwart van de placebo-slikkers dat soort klachten.

Als mensen buiten het testlab ook klachten krijgen van de suggestie dat er iets mis is met hun medicijnen, kost dat natuurlijk geld. Gemiste arbeidsproductiviteit, pillen tegen de klachten die veroorzaakt werden door andere pillen, enzovoort.

Hoeveel geld? Niemand die het weet. De kosten van bijwerkingen in de EU worden geschat op zo’n tachtig miljard euro. Als ook daarvan een kwart berust op suggestie in plaats van farmacologie, valt er een hoop te winnen.

...en kwader

Neushoornhoorn is gemaakt van keratine; hetzelfde spul waar ook uw haren en nagels uit bestaan. Er zijn echter mensen, vooral Chinezen, die fijngemalen neushoornhoorn in hun medicijnen willen. Niet eens zozeer als erectiepil, maar om koorts en kanker te genezen.

Eén: het werkt niet en twee: zelfs als het wel werkte, zou je nog steeds net zo goed op je afgeknipte teennagels kunnen kauwen. Desalniettemin zorgde de heilige overtuiging dat je van neushoornhoorn beter wordt ervoor dat de zwarte neushoorn zo goed als uitgestorven is, en dat musea als Naturalis inmiddels plastic hoorns op hun opgezette neushoorns hebben zitten om te voorkomen dat mensen inbreken om hun collectie tot medicijnen te vermalen. Soms zou het beter zijn als iets dat niet werkt, ook ècht niet werkt.